Zwakstroom als pijnstiller
De rammelende bewijzen voor TENS

Elektriciteit en magnetisme worden al heel lang gebruikt om pijn te bestrijden. Een moderne methode, TENS, wordt zelfs door verzekeraars vergoed. Maar de wetenschappelijke basis ervoor is wankel.

TENS staat voor Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie, oftewel zenuwprikkeling met elektrische stroom die door de huid gaat. Ze wordt toegepast bij allerhande soort pijn. Zowel acute pijn na een operatie, bevalling of tandheelkundige ingreep als zeurende pijn komen in aanmerking voor TENS-behandeling, en zelfs incontinentie en braken zou ermee behandeld kunnen worden. Artsen en met name neurologen hebben regelmatig te maken met TENS. In folders van fabrikanten (1) van TENS-apparaten staat dat het gaat om een wetenschappelijk bewezen en in de praktijk beproefde therapie zonder bijwerkingen. Reden voor ons om eens na te gaan hoe goed de wetenschappelijke bewijzen voor TENS eigenlijk zijn.

Het gebruik van elektriciteit in de behandeling van pijn is al zeer oud. Galenus (129 - ca. 200) raadde reeds aan om een levende sidderrog tegen een pijnlijke plek te houden. De lijfarts van Jacobus I, William Gilbert (1544-1603) dacht dat magnetisme het geheim van de genezende kracht was, en sindsdien werden steeds vaker medische toepassingen van zowel magnetisme als elektriciteit beschreven (zie ook Skepter, december 1990). Tegen het einde van de 18de eeuw hadden onder meer Benjamin Franklin, Luigi Galvani, Alessandro Volta en Joseph Priestley de effecten van stromende elektriciteit op mensen en dieren beschreven, en werd er in Berlijn zelfs een hoogleraar benoemd voor de medische elektriciteit. Nog in de 18de eeuw maakte de chirurg Elisha Perkins grote furore met zijn 'tractors': metalen staafjes om de schadelijke elektrische vloeistoffen af te zuigen uit de ledematen van jicht- en reumalijders, hetgeen de inspiratie vormde voor een van de oudste geschriften over het placebo-effect. Een zekere Sarlandière of Sarladière, assistent bij Frankrijks meest enthousiaste aderlater, de arts François Broussais, zou in 1825 een combinatie van elektrotherapie en acupunctuur hebben toegepast door de acupunctuurnaalden aan Leidse flessen te verbinden (de Leidse fles, ontwikkeld door Pieter van Musschenbroek, was wat we nu een condensator zouden noemen).

Verloren mannelijkheid

In 1918 bracht in Amerika de firma Electreat een apparaat voor elektrotherapie op de markt. Electreat claimde, zoals rechtgeaarde kwakzalvers betaamt, dat hun toestel tegen vele kwalen hielp, waaronder kanker. In 1950 verbood de Food and Drug Administration (FDA) echter de verkoop van deze apparatuur wegens onbewezen werking. (2) Ondanks dit verbod vond de elektrotherapie echter steeds nieuwe gedaantes en toepassingen. Electreat was slechts een van de vele elektrokwaks. Vanaf het eind van de 19de eeuw werden er talloze elektrische kuren op de markt gebracht, van elektrische pillen tot en met elektriseermachines in alle maten en soorten. Zo was daar Dr. Scott's Electric Hairbrush for the Bald, die in vijf minuten diverse soorten hoofd- en zenuwpijn kon genezen. Of je haar er weer van ging groeien is onbekend. Elektrische gordels waren een gewild artikel. Uiteraard school er veel kaf onder het koren. De firma Pulvermacher, naar eigen zeggen opgericht 1846 te Londen, maakte korte metten met de concurrentie. De eerbiedwaardige Lancet had geschreven: 'In deze dagen van medico-galvanische kwakzalverij is het een opluchting om te zien hoe Pulvermachers apparaat recht-door-zee en simpel wordt aanbevolen bij medici,' en daar deed Pulvermacher zijn voordeel mee. Maagpijn, nierstenen, spit, doofheid, morfineverslaving en 'vrouwenklachten' verdwenen als sneeuw voor de zon met de wondergordel van Pulvermacher. Ook kregen mannen op leeftijd er hun verloren mannelijkheid mee terug.

Niemand weet eigenlijk hoe chronische pijn ontstaat en waardoor deze blijft bestaan. Het ligt voor de hand om naar organische oorzaken te zoeken, maar psychologische factoren (zowel emotie als verstand) spelen zeker ook een belangrijke rol. In 1965 stelden Melzack en Wall hun pijnpoorttheorie voor. Pijnprikkels die het ruggenmerg bereiken zouden verder geleid worden door kleine C-zenuwen op weg naar de hersenen, ze meenden ze. Stimulatie van grotere zogeheten A-zenuwen zou de prikkelgeleiding in de C-vezels kunnen remmen. Het stimuleren van de A-vezels zou zo als het ware de poort voor pijnprikkels af kunnen sluiten, zodat deze niet in het brein zouden aankomen (3, 4, 5). Of stimulatie van A-vezels met behulp van elektrische stroom zoals bij TENS ook werkelijk lukt is nooit aangetoond. De rest van de theorie van Melzack en Wall is overigens ook technisch gesproken moeilijk te onderzoeken.

Gingen Melzack en Wall uit van hoogfrequente stimulering, laagfrequente stroom bleek ook effect te hebben. Die zou de productie van endorfinen (morfine-achtige stoffen) in de hersenen bewerkstelligen, wat eveneens tot pijnvermindering zou leiden. (6)

De oude elektriseermachines gebruikten constante stroom en onderbroken stroom en deze variëteit in toepassing vinden we terug bij TENS. In essentie gaat het bij TENS om korte (een fractie van een milliseconde) pulsen gelijkstroom, die met tussenpozen van enkele milliseconden herhaald worden. Hoogte, duur, en frequentie van de pulsen kunnen gevarieerd worden. De fysiotherapeut Gerard Koel bespreekt in zijn leerboek vele combinaties. Er is ook een vorm van TENS waarbij telkens een puls van een kwart seconde tegelijk met 25 pulsjes van pakweg een milliseconde wordt gegeven, het geheel gevolgd door telkens een kwart seconde rust. Dit wordt 'acupunctuurachtige TENS' genoemd, mogelijk op grond van het gevoel die dit opwekt. Eén vorm van TENS bestaat uit toediening van een enkele puls met hoog voltage, met andere woorden het effect van de ontlading van een Leidse fles. Koel, die docent is aan de Hogeschool Enschede, beschouwt acupunctuur als een volledig bewezen therapie en ziet nauwe banden tussen TENS en acupunctuur. (Noot van de redactie: sinds het verschijnen van dit artikel heeft Gerard Koel ontkend dat hij acupunctuur als bewezen therapie beschouwt.)

Op basis van bovenstaande theorieën is het TENS-apparaat ontwikkeld. Dit apparaat is ongeveer zo groot als een walkman. Het wordt verbonden met elektroden die op de pijnlijke plaats worden geplakt. De patiënt kan meestal zelf frequentie (1-200 Hz), stroomsterkte (60-80 milliampère) en pulstijd (1-300 miljoenste seconde) van de afgegeven stroomstootjes instellen.

Het toepassingsgebied van geneeskundige elektriciteit is sinds het begin van de 20ste eeuw anders geworden, maar zeker niet minder. Een zoektocht op Internet levert veel, vooral populair-wetenschappelijke lectuur en claims betreffende de heilzame werking van TENS op. Naast adviezen over het gebruik bij seks en SM zou TENS goed zijn voor spier- en borstversteviging en menstruatiepijnen. Veel is er dus niet veranderd sinds de tijden van 'female complaints and lost manhood'. Daarnaast zijn er 'frappante resultaten bij Alzheimerpatiënten': zowel cognitieve functies als stemming zouden verbeteren. Ook zou door TENS de doorbloeding van weefsels verbeteren. Uiteraard blijven genoemde pijnpoorttheorie en endorfinetheorie een verklaring voor het werkingsmechanisme in deze gevallen goeddeels schuldig. (2, 7, 8)

Vragen achteraf

Wij hebben in de medische literatuur gezocht naar de toepassing van TENS bij diverse pijnklachten. Een overzicht van alle publicaties (met zoekwoord 'TENS' in MEDLINE en PubMed) van de afgelopen 10 jaar leverde vele artikelen op (zie tabel 1). Daaruit hebben we speciaal gelet op artikelen waarin de resultaten van goed opgezet dubbelblind onderzoek met verloting worden beschreven.

Bij TENS is met name blindering van het onderzoek moeilijk omdat elektrische prikkelingen op de plaats van de elektroden goed te voelen zijn. (9) Een meta-analyse, waarin de resultaten van een groot aantal op elkaar gelijkende studies worden bijeengebracht en worden vergeleken, zou mogelijk meer informatie over de werkzaamheid van TENS kunnen geven. Meer studies betekent meer patiënten, en dus worden kleine effecten (als die er zijn) beter zichtbaar. Het nadeel is natuurlijk dat die kleine effecten ook collectieve vertekeningen kunnen zijn (zie Skepter, maart 2000).

Hoewel TENS wereldwijd wordt gebruikt blijkt in de medische literatuur over het algemeen slechts mager bewijs voor de pijnstillende werking te bestaan. De meeste studies zijn niet gerandomiseerd, dat wil zeggen er is niet geloot wie er in de behandelde groep en wie in de controlegroep terecht kwam. Vaak ontbreken de controlegroepen zelfs geheel. Blindering is zoals gezegd lastig, maar in veel studies met controlegroepen is de blindering pover of afwezig. Bovendien zijn er regelmatig niet gerapporteerde uitvallers. (6) Veel studies zijn retrospectief, dat wil zeggen dat men slechts achteraf kijkt naar de resultaten van behandeling van een groep patiënten, in plaats van dat er gewerkt is met een van tevoren opgesteld onderzoeksplan.

In de folder (1) van de firma Schwa-medico, die TENS-apparaten verkoopt, wordt bijvoorbeeld de wetenschappelijkheid van TENS onderbouwd met een indrukwekkende lijst van 22 publicaties elk met een samenvatting. Bij nadere beschouwing blijken er maar twee bij te zijn waar TENS wordt vergeleken met een controlegroep, en van die twee was er meer één waar van enige blindering sprake was. Bij dat onderzoek uit 1986 ging het om ondersteuning van een antibraakmiddel bij chemotherapie. Het aantal (22) patiënten was erg klein. Of 'placebostimulatie' in dit geval adequate blindering voorstelt en of er van dubbelblindheid sprake is, is niet uit de folder op te maken.

Men werkt verder vaak met ongestandaardiseerde vragenlijsten. De behandeling wordt succesvol geacht als patiënten het TENS-apparaat definitief in gebruik nemen, geen andere pijnbehandeling behoeven, of tevreden zijn met het bereikte effect. Dat zijn erg subjectieve criteria en de lezer van zulke verslagen blijft zitten met de vraag: 'gaat het hier niet om een placebo-effect?'

Op deze studies gaan we dan ook verder niet in. Wel volgt een beschrijving van enkele onderzoeken en meta-analyses welke zoveel mogelijk aan de criteria van evidence-based medicine hebben voldaan.

Tabel 1. Toepassingen van TENS in de medische literatuur

Geboorte-TENS

Omdat er geen eenduidigheid bestond omtrent de mogelijk positieve werking van TENS op lage rugklachten verscheen in The New England Journal of Medicine in 1990 een goed opgezette studie (6) waarin 4 groepen patiënten met lage rugklachten werden gerandomiseerd, voor behandeling met respectievelijk: TENS (n=36), nep-TENS (geen elektrische stimulatie) (n=36), TENS met lichaamsoefeningen (n=37) en nep-TENS met oefeningen (n=36). Om blinderingsproblemen te voorkomen werden patiënten die ooit met TENS waren behandeld uitgesloten en werd patiënten verteld dat de sensatie van elektrische stimulatie via de elektroden niet per se waarneembaar was. Bij navraag aan het eind van de studie was 100% in de TENS-groep en 84% in de nep-TENS-groep ervan overtuigd TENS-therapie te hebben gehad.

Van de 73 patiënten die oefeningen hadden gedaan had 52% daar misschien baat bij gehad. Misschien, want er waren geen nep-oefeningen, dus een placebo-effect van de oefeningen is niet uit te sluiten. Van de 72 zonder oefeningen had maar 37% een verbetering van klachten ondervonden. Dat is een statistisch significant verschil. Helaas was een maand na het staken van de oefeningen geen verbetering meer te vinden. De vergelijking van TENS met nep-TENS gaf geen opvallende verschillen te zien: 47% tegen 42% patiënten die verbetering meldden. Als 'verbetering' een kwestie van zuiver toeval zou zijn, zou je een dergelijk miniem verschil in ruim meer dan helft van het aantal experimenten verwachten.

Nekklachten worden op veel verschillende manieren behandeld, bijvoorbeeld met manuele therapie, oefeningen, adviezen, medicatie, infrarood- en lasertherapie, en ook met TENS. In een overzicht en meta-analyse (9) werden 24 studies onder de loep genomen. Er was geen verschil tussen de diverse behandelingsvormen.

Eén zwakke studie (2 op een kwaliteitsschaal van 1 tot 5) naar het effect van alleen pijnstillers, alleen TENS, of pijnstillers plus TENS liet een statistisch significant voordeel zien van de gecombineerde therapie. Helaas werd zo weinig informatie over de uitkomsten gegeven dat voor de lezer niets viel na te rekenen.

In een gecontroleerde studie van redelijke kwaliteit (score 3), werd TENS vergeleken met een combinatie van een nekkraag, rust, (houdings)-adviezen en pijnstillers. Hier was geen verschil in behandelingseffect te zien. (10)

Bevallen doet vaak pijn en TENS wordt dan ook wel gebruikt om die pijn te bestrijden. Er zijn ook diverse studies gedaan naar het nut van TENS tijdens de baring. In een overzicht van Caroll et al. (11) worden acht van deze studies met elkaar vergeleken. Alles bij elkaar ging het om 712 vrouwen, waarvan 352 met TENS en 360 controles. Bij drie van de acht studies kreeg de controlegroep pijnstillers en bij de overige vijf studies werd TENS met nep-TENS vergeleken. De kwaliteit was niet al te best: op een schaal van 1 tot 5 was er maar één studie met een 'voldoende' (4 punten); het gemiddelde was slechts 2,1. Bij slechts drie studies werd een licht pijnstillend effect van TENS gevonden, en de conclusie was, ook gezien kwaliteiten van de studies, dat er op dit moment geen overtuigend bewijs bestaat dat TENS tegen de pijn van de bevalling helpt.

Zulke studies vermelden naast een hoofduitkomst nog andere uitkomsten, zoals bijvoorbeeld 'minder gebruik van pijnstillers' of 'wil volgende keer weer TENS'. Deze vielen licht positief uit, maar Caroll et al. weten dit terecht aan onvoldoende blindering.

Vroeger werd angina pectoris oftewel hartkramp wel bestreden door een zenuw (de sympathicus-grensstreng) door te snijden. Dit zou leiden tot vermindering van pijn en zou de bloeddoorstroming verbeteren. Dat behoort ook tot de geclaimde effecten van TENS, en het lag dus voor de hand om TENS toe te passen bij hartkramp.

In 1987 verscheen in Pain een studie met 10 patiënten. In 1988 beschreef Mannheimer eveneens 10 patiënten die met TENS zowel klinische verbetering als betere hartfilmpjes te zien gaven. (9) Er waren echter geen controles, afgezien nog van de wel erg kleine aantallen. Bij andere studies van angina pectoris is gebleken dat de behandeling van deze klacht aanzienlijke placebo-effecten kan vertonen, dus wat betreft hartkramp kun je rustig zeggen dat er van enig deugdelijk bewijs van de werkzaamheid van TENS geen sprake is.

Afslankstroompjes

Van TENS wordt vaak beweerd dat het een onschuldige therapie is. Dat is pertinent onwaar. Op de plek van de pleisterelektroden kan bijvoorbeeld huidirritatie (10%), huidverbranding en allergische huiduitslag optreden en ten gevolge van een te hoge stroomsterkte kunnen zelfs lang aanhoudende onwillekeurige spierkrampen optreden.

Bij patiënten met een pacemaker wordt het gebruik van TENS sterk afgeraden. Pacemakers kunnen op allerlei manieren gestoord worden door de impulsen van het TENS-apparaat. Sommige pacemakers beginnen bijvoorbeeld pas te werken als het hart van slag raakt. Maar als dit type pacemaker de impuls van het TENS-apparaat als hartslag interpreteert, dan kan dit zeer ernstige gevolgen hebben. Andere types pacemaker kunnen de TENS-frequentie overnemen met alle gevolgen van dien.

Bijwerkingen van elektrische apparaten zijn overigens niet van vandaag of gisteren. Aan het eind van de jaren 1960 was een elektrisch apparaat, de Relax-A-Cisor, behoorlijk populair in de VS. Het was bedoeld om gewichtsverlies te bevorderen. Het idee was dat de lichte spierkrampen ten gevolge van elektrische schokjes fysieke inspanning konden vervangen. De FDA spande een proces aan – na een onderzoek dat jaren duurde – en riep veertig getuigen op die zeiden schade te hebben opgelopen van dit apparaat. Uiteindelijk oordeelde de rechter na vijf maanden dat het toestel gevaarlijk kon zijn. Het kon bestaande klachten (variërende van epilepsie tot spataderen) verergeren. (12)

Een TENS-apparaat kan door de patiënt zelf worden aangeschaft. Meestal echter wordt het apparaat na twee weken proefbehandeling, vaak via een pijnpolikliniek, op recept verstrekt.

In dat geval worden de kosten volledig vergoed door het ziekenfonds en andere zorgverzekeraars. Het is niet bekend hoeveel patiënten TENS gebruiken. Het apparaat zelf kost gemiddeld f 1000,-. De aanschaf van nieuwe elektroden brengt de meeste kosten met zich mee. (Tabel 2). Bij gebruik van een TENS-apparaat zouden de kosten voor pijnstillers en oefentherapie kunnen dalen, maar niemand heeft dat nog behoorlijk uitgezocht. (13) Het is overigens denkbaar dat het gebruik van TENS bevordert dat pijnklachten meer als medisch lichamelijk dan als psychisch probleem wordt opgevat en dat daardoor, evenals door de bijwerkingen, de kosten juist stijgen.

Samenvattend, TENS is een omstreden behandeling, waarvoor geen deugdelijk bewijs bestaat. Meer in het bijzonder verzuimen veel studies TENS te vergelijken met geloofwaardige controles. De weinige meta-analyses van studies die dat wel doen, tonen geen toegevoegde waarde van TENS. Naar moderne standaarden is TENS dus een onbewezen therapie voor pijnstilling. Misschien zullen in de toekomst sommige types van TENS-behandeling voor sommige indicaties effectief blijken, maar tot dat tijdstip is lijkt breedschalige toepassing van TENS meer op kwakzalverij dan op 'evidence-based medicine,' geneeskunde die op bewijzen gestoeld is.

Tabel 2. Kosten van TENS (bij benadering in Euro)

Literatuur

1. Een niet-medicamenteuze Pijntherapie _ voor chronische pijnpatiënten. Een uitgave van Schwa-medico Nederland BV; A.M.I. Verlag, Gießen.

2. Koel, G, Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie (TENS); een fysiotherapeutische behandelvorm ter beïnvloeding van pijn en weefselcirculatie. De Tijdstroom; Lochem, 1991

3. Melzack R, Wall PD, Pain mechanisms: a new theory. Science 150 (1965), p.971-979.

4. http://www.kngf-nfp.nl/tijdschr/turk96.htm

5. Dellemijn PLI, Vecht ChJ, Neuropathische pijn; oorzaken en behandeling. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 136, nr. 17 (1992), p.819-822.

6. Deyo RA et al, A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain. N Engl J Med 322 (1990), p.1627-1634.

7. http://huizen.dds.nl/_ejung/dhz.html

8. http://www.netmedia.nl/singer/html/default_alzheimer.html

9. Sanderson JE, Electrical neurostimulators for pain relief in angina. Br Heart J 63 (1990), p.141-143.

10. Aker PD, Gross AR, Goldsmith CH, Peloso P, Conservative management of mechanical neck pain: systematic overview and meta-analysis. BMJ 313 (1996), p.1291-1296.

11. Caroll D et al, Transcutaneous electrical nerve stimulation in labour pain: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 104 (1997), p.169-175.

12. Wallace F. Janssen, The Gadgeteers. In: Barrett S, Jarvis WT (eds.) The Health Robbers, Prometheus, Buffalo NY, 1993.

13. Chabal C, Fishbain DA, Weaver M, Heine LW, Long-term transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) use: impact on medication utilization and physical therapy costs. Clin J Pain 14 nr. 1 (1998); p.66-73.

Gerard Innemée en Willem Oerlemans zijn arts-assistent in het Westeinde Ziekenhuis in Den Haag, afdeling interne geneeskunde respectievelijk neurologie.

Aanvullende literatuurverwijzing

Tuin-Nuis, F.D.F. & J. Bouma (2000). TENS bij bevallingen. (Op grond van een literatuuranalyse wordt geconcludeerd dat het pijnverlichtende effect van TENS berust op het placebo-effect.)

Kritisch commentaar (ingezonden brief)

Innemée en Oerlemans (Skepter, maart 2001) schrijven `Koel beschouwt acupunctuur als een volledig bewezen therapie'. Naar mijn idee is paragraaf 1.4 van mijn boek (1) niet te positief over de effectiviteit van acupunctuur, en is hun interpretatie onjuist. Historisch zijn er relaties tussen acupunctuur en TENS. Hoewel de theorie achter acupunctuur uiteraard alternatief is, zijn er wel degelijk pijnverminderende effecten aangetoond. Ook recent zijn in respectabele peer-reviewed tijdschriften effectstudies gepubliceerd over TENS met acupunctuurnaalden (2). Het is dus logisch dat in een handboek over TENS acupunctuur ter sprake komt.

Over de poorttheorie van Melzack en Wall schrijven de auteurs dat het nooit aangetoond is dat met tens dikke zenuwvezels te stimuleren zijn. In hoofdstuk 2 van mijn boek wordt verwezen naar fundamenteel onderzoek waarin die relatie duidelijk aangetoond wordt. Sterker nog: er is voldoende bewijs dat de activiteit van de schakelneuronen in het ruggenmerg (die bepalend zijn voor transport van nocisensorische informatie naar hoger gelegen centra) door TENS afneemt. Een heel andere vraag is uiteraard of dat voor een patiënt leidt tot vermindering van pijngewaarwording. Er is een groot verschil tussen een laboratorium en de behandelkamer. Om die vraag te beantwoorden hebben auteurs zoekactie op Internet uitgevoerd.

Bij het intypen ven de trefwoorden `TENS', `clinical trial' en `human', en het beperken van de zoekactie tot de laatste 10 jaar, produceert Pubmed (3) liefst 210 effectstudies. Om die effectstudies te beoordelen wordt frequent gebruik gemaakt van zogenaamde systematische reviews; een methodiek die sterk gestimuleerd wordt door de Cochrane Library (4). Recent zijn diverse reviews over TENS gepubliceerd en bijgewerkt. De conclusie van Osiri et al. (5) is dat verschillende vormen van TENS op korte termijn leiden tot vermindering van pijn. Carroll et al. (6) vinden dat 10 van de 15 effectstudies waarin TENS vergeleken is met placebo-TENS positief zijn over pijnvermindering, maar zij dringen aan op meer onderzoek. Innemée en Oerlemans doen de effecten van TENS bij Alzheimer en angina pectoris af als placebo-effecten. Recent promoveerden Nederlandse onderzoekers echter op die onderwerpen (7, 8). Ook over de lange termijn effecten van TENS zijn publicaties bekend (9). TENS kan, bij correcte informatie en begeleiding, leiden tot een actievere rol voor de patiënt, tot vermindering van medische kosten en verbetering van algemeen functioneren.

Innemée en Oerlemans werken net als ik met patiënten. Ook zij beseffen dat het vertalen van gegevens uit wetenschappelijk onderzoek naar de klinische praktijk niet eenvoudig is. Waarom komen zij dan zo makkelijk tot hun sterke conclusies?

TENS is een therapie waarover veel onderzoek gepubliceerd is (zowel fundamenteel als patiëntgebonden onderzoek), die goedkoop en veilig is (10% van de patiënten ondervindt tijdelijk huidproblemen) en die, bij correcte toepassing, de patiënt een actieve rol geeft. De effectiviteit van tens wordt mede bepaald door de wijze waarop het gebruikt wordt. tens is gebaseerd op biomedische kennis en heeft niets met kwakzalverij te maken.

Gerard Koel, Hengelo
(docent fysiotherapie aan de Hogeschool Enschede)

Noten

1.Koel, G. Transcutane elektrische neurostimulatie (TENS). De Tijdstroom, Lochem, 1991.

2.Ghoname EA, Craig WF, White PF et al. Percutaneous electrical nerve stimulation (PENS) for low back pain: a randomized controlled crossover study. JAMA, 1999, March, 281: 818-23.

3.Medline/Pubmed: www.ncbi.nlm.nih.gov.

4.Cochrane Library:
www.update-software.com/abstracts.

5.Osiri M, Welch V, Brosseau L et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis (Cochrane review). Cochrane Library, Issue 4, 2000.

6.Carroll D, Moore RA, McQuay HJ et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for chronic pain (Cochrane review). Cochrane Library, Issue 4, 2001.

7.Scherder E. Peripheral nerve stimulation in Alzheimer's disease (thesis). Vrije Universiteit, Amsterdam, 1995.

8.Jongste MJL de. Neurostimulation as an adjunct therapy for patients with intractable angina pectoris (thesis). Rijksuniversiteit Groningen, 1994.

9.Fishbein DA, Chabal C, Abbott A et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation: treatment outcome in long term users. Clin J Pain, 1996, 12: 201-14.

HOMEPAGE SKEPSIS