Tijdschrift Skepter
Jaargang 20, nummer 2, 2007 Homepage Onderwerpen Updates Nieuwe Skepter


NEUROFEEDBACK



door Dirk Koppenaal


Neurofeedbacktraining (NFT) is een hightechtherapie die abnormale EEG-signalen gebruikt om gedrag te corrigeren. Er zijn echter geen aantoonbare resultaten.

[Een kortere versie van dit artikel staat op het Skepsis Blog.]

Veel alternatieve therapeuten beroepen zich op oeroude, mysterieuze genezingsmethoden of op evenzeer mysterieuze fysica. Er is echter ook een groep behandelaars die het zoekt in hightech. In de afgelopen decennia is de medische techniek met rasse schreden vooruit gegaan. Men kan met functional magnetic resonance imaging (fMRI) bij wijze van spreken zien of iemand een optel-, of aftreksommetje gaat maken. Zou men dan aan een EEG niet kunnen zien of iemand zich wel goed gedraagt? Als dan ook blijkt dat mensen hun EEG kunnen leren beïnvloeden, dan liggen de therapeutische mogelijkheden voor de hand. Dat is het idee van de EEG-biofeedbacktherapie, kortweg neurofeedbacktraining (NFT). Wat u ook mankeert, om het even of het om epilepsie, migraine, whiplash, dyslexie, depressies, burnouts of ADHD gaat, neurofeedback helpt u er vanaf! Zelfs als u niets mankeert, kunt u met neurofeedback mooier muziek spelen, beter sporten, doelmatiger leiding geven of kwantummechanica studeren.


Teruggekoppelde signalen

Zou het waar zijn? Wat is feedback eigenlijk? Allerlei besturing werkt doordat correcties worden uitgevoerd op basis van waargenomen afwijkingen van een norm. Thermostaten sturen bijvoorbeeld een signaal naar een verwarmingstoestel als het kouder wordt dan de gewenste temperatuur. Daardoor wordt het uiteindelijk warmer en na een tijdje stopt de thermostaat het opwarmen weer: zo wordt de warmteproductie teruggekoppeld naar de thermostaat. In het menselijk lichaam wemelt het van de feedbacksystemen. Een bekend voorbeeld is de insulineproductie. Wordt de suikerspiegel te hoog, dan zorgt het lichaam voor meer insuline, met als gevolg dat de suikerspiegel daalt. Het is goed denkbaar dat een groot gedeelte van ons gedrag tot stand komt door feedbacksystemen in het lichaam.

De biofeedback(therapie) maakt gebruik van lichaamssignalen en feedbacksystemen. De behandelwijze meet en presenteert lichaamssignalen zodanig aan een patiënt, dat hij die leert herkennen en bewust kan controleren. Sommige lichaamssignalen zijn voor de patiënt heel duidelijk. Zo leert men zich bij myofeedback ontspannen door te luisteren naar de spanning van de spieren. Bij ademtraining wordt een verkeerd adempatroon zichtbaar en herkenbaar gemaakt, en leert men vervolgens rustiger en regelmatiger adem te halen. Sommige van deze therapieën zijn evidence-based aangetoond en worden in de reguliere geneeskunde toegepast. Een voorbeeld is de plaswekker.

Bij neurofeedback krijgt de patiënt een signaal aangeboden dat veel onbegrijpelijker is dan spierspanning, ademhaling of een schellende bel, namelijk het EEG. Men kan dat EEG leren beïnvloeden, maar niemand snapt wat er dan gebeurt en het ‘ideale EEG’ is ook iets vaags.

Hersengolven

In 1874 nam de Engelse arts (en latere burgemeester van Liverpool) Richard Caton (1842-1926) elektroactiviteit van de hersenen waar door elektrodes rechtstreeks in de hersenen van dieren te plaatsen. Zestien jaar later ontdekte de Poolse fysioloog Adolf Beck (1863-1942) regelmatige patronen in de elektrische hersenactiviteit. De grote doorbraak voor de geneeskunde kwam in 1924. Toen ontdekte de Oostenrijkse psychiater Hans Berger (1873-1941) dat elektrische signalen ook via de hoofdhuid opgevangen konden worden. Hij was de eerste die een EEG van mensen registreerde. Hij introduceerde de huidige terminologie van alfa- en bèta-ritmes. In 1932 paste G. Dietsch fourieranalyse op het EEG-signaal toe, wat leidde tot het kwantitatieve EEG (qEEG). Bij fourieranalyse wordt een golfsignaal ontleed in verschillende tonen. Om te schatten hoe hoog de golfjes van één bepaalde frequentie zijn, zijn ten minste een paar golfperioden nodig, daarom loopt een qEEG altijd wat achter de feiten aan.

Het EEG wordt al jaren voor klinisch onderzoek toegepast, wat eigenlijk een wonder is, gezien hoe het signaal tot stand komt. (1) Allereerst heb je grote groepen actieve neuronen op diverse plaatsen in de hersenen, die tezamen fluctuerende minieme spanningsverschillen opwekken, die dan door elektroden buiten op de schedel opgepikt kunnen worden. Tussen de spanningsbronnen en de elektroden bevinden zich ook nog weefsellagen zoals glia, hersenvliezen, schedel en huid die grote invloed hebben op de metingen, die uiteindelijk niet veel groter uitvallen dan een miljoenste volt. De signalen van hart en spieren zijn wel duizend keer zo sterk, vandaar dat knipperen met de ogen, slikken en dergelijke al flinke ruis veroorzaakt. Het uiteindelijke EEG bestaat uit een grafiek van de spanningsverschillen tussen diverse elektroden op het hoofd.

In die grafiek zit vaak geen enkele regelmaat, maar soms zijn er golfpatronen in te herkennen, zie tabel 1. Voor de neuroloog is EEG-diagnostiek een grof instrument; een groepje zich misdragende neuronen valt echt niet op. Alleen als er iets heel erg mis is, kan men dat zien, bijvoorbeeld epilepsie, of een verschil tussen de linker- en rechterhersenhelft. De algemene hoogte (dus niet de verdeling tussen ‘lage’ en ‘hoge’ frequenties) zegt ook hoe hard de hersenen werken. Naast specifieke hersengolffrequenties kan de neurofysioloog ook een slow cortical potential (SCP) meten.

Hoe kan men een EEG beïnvloeden? Dit is persoonlijk, maar er zijn soms wel logische strategieën. Aansturing kan bijvoorbeeld door zich bewust druk te maken of zich juist te ontspannen, door opzettelijk te gaan staren, door te denken aan emotionele gebeurtenissen, door zich te concentreren op puzzels, etc. Voor brein-computer-interface-technologie, waarmee in plaats van met toetsenbord, muis of joystick iemand bijvoorbeeld een spel kan aansturen, wordt ook gebruik gemaakt van EEG-variaties ten gevolge van oogbewegingen. Dit soort veranderingen in het EEG zijn bij neurofeedback juist niet gewenst.

Kattige experimenten

De eerste proeven met neurofeedback dateren van de jaren 1960. (2) De Amerikaanse neuroloog Barry Sterman en collega’s hadden in het kader van slaaponderzoek hongerige katten geleerd een hendel te bedienen, waarna wat melk als beloning volgde. Met licht- en geluidssignalen werden de katten vervolgens getraind om een paar seconden te wachten totdat de beloning kwam. Tijdens die wachtperiode ontdekte men een uniek ritmepatroon (12-15 Hz) in het EEG van de kat, wat men het sensomotorische ritme (SMR) noemde. Het bleek niet moeilijk om katten te trainen om deze SMR-activiteit te vertonen. Zodra de katten een verhoogde SMR-activiteit vertoonden, kregen zij wat melk en al snel produceerden de katten een overvloed aan SMR-activiteit. Dit was de eerste maal dat beïnvloeding van hersenactiviteit op een directe manier werd aangetoond.

In 1967 onderzocht Sterman voor de NASA dosis-response-effecten van monomethylhydrazine. Deze stof kan als raketbrandstof worden gebruikt, maar inademing heeft allerlei nare neurotoxische verschijnselen tot gevolg, waaronder epileptische aanvallen. Kennelijk besloot Sterman geen nieuwe proefdieren te gebruiken. Wellicht dacht hij dat er met de katten van het slaaponderzoek toch nauwelijks iets was gebeurd. Toen een groep katten echter veel beter tegen de toxische dampen bleek te kunnen en de labjournaals erop nageslagen werden, bleek deze aanname onjuist. De katten die waren getraind op een verhoogd SMR, konden veel hogere doses van de giftige damp verdragen voordat ze een epileptische aanval kregen. Sterman bedacht hierop dat een therapie die gericht zou zijn op een verhoging van de SMR-activiteit ook bij menselijke epilepsiepatiënten nuttig zou kunnen zijn.

Men kan zich afvragen hoe logisch Stermans conclusie was. Hoewel de oorspronkelijke proefopzet van Sterman voortkwam uit een vraagstelling die te maken had met slaap, was het ook een prachtig model om het jaaggedrag van katten te onderzoeken. Immers, een jagende kat wil de muis direct vangen, maar moet zijn aanval onderdrukken totdat hij in de perfecte positie is. Een loerende kat zit niet alleen muisstil, hij haalt ook minder adem. Kan het zijn dat een dergelijke overtrainde kat, die opnieuw in een proefopstelling wordt geplaatst, dit associeert met zijn SMR-training en minder gaat ademhalen en dus minder giftige gassen binnenkrijgt?

Kleine investering

Het uitgangspunt van NFT is dat psychiatrische en neurologische afwijkingen een uniek kenmerkend abnormaal EEG geven. Men veronderstelt dat de patiënt kan leren het EEG normaal te maken en dat de afwijkingen dan ook overgaan.

Het lijkt wel wat op homeopathie: er is de een of andere verstoring die zich uit in een uniek samenstel van symptomen, en als men maar juist die symptomen weet te verwijderen (in de homeopathie: met een simillimum) dan wordt de patiënt vanzelf beter, en men hoeft daarvoor helemaal niet te weten hoe de ziekte met de symptomen samenhangt.

De therapie begint met het afnemen van een compleet EEG, al dan niet in combinatie met testjes of psychologisch onderzoek. Daarna wordt het aantal elektroden teruggebracht tot drie en kijkt men alleen naar een soort qEEG, dus naar de amplitude van enkele frequenties.

Als er volgens de therapeut te veel thètagolven zijn, moet de patiënt leren die te onderdrukken. Deze krijgt dan op een computerscherm een poppetje te zien waarvan de kleur afhangt van de sterkte van de thètagolven. In plaats van plaatjes worden ook wel stukjes muziek gebruikt. Na een aantal sessies is er vaak een ‘transfer trial’. Dan moet de patiënt proberen zonder spelletjes zijn hersengolven te trainen. Het aantal sessies is vooraf moeilijk in te schatten. Sommige patiënten zijn na een tiental sessies genezen, maar vijftig of zestig sessies zijn geen uitzondering.

De apparatuur voor NFT is niet duur en de software stelt ook niet veel voor. Er zijn firma’s die thuispakketten aanbieden. Iedereen kan zich desgewenst neurofeedbacktherapeut noemen en een kliniek openen. In Nederland zijn ongeveer 200 neurofeedbacktherapeuten actief, hoofdzakelijk verdeeld over vier organisaties.

De eerste twee groepen zijn die van academisch opgeleide psychologen en menswetenschappers die zich hebben zich verenigd in de werkgroep Neurofeedback van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) en in de Biofeedback Foundation of Europe (BFE). (3, 4) Het NIP biedt voor nog geen €6000 een integrale NFT-cursus aan van zeven weekenden en vijf losse cursusdagen met huiswerk. Bij BFE kan men in 70 uur tot neurofysiotherapeut worden opgeleid. Slechts een bescheiden achtergrond in ‘menswetenschappen’ is vereist. Wanneer men vervolgens 4 dagdelen in de week als neurofeedbacktherapeut werkzaam is en jaarlijks 15 uur aan een NFT-opleiding besteedt, kan men zich laten opnemen in het BFE-register van gekwalificeerde neurofeedbacktherapeuten.

Een derde groep is de Professional Association for Integrated Neurofeedback Training (PAINT). Deze acht zich de Nederlandse beroepsvereniging voor NFT. (5) De leden moeten een opleiding gehad hebben, maar hoeven geen academische achtergrond te hebben. PAINT onderhoudt nauwe contacten met de Amerikaan Martin Wuttke, een bekende pionier op het gebied van de NFT, die overigens geen wetenschappelijke artikelen publiceert. Bij PAINT kan men voor €1000 in 5 dagen een basiscursus NFT volgen.

Een vierde groep is Neurocare-Pro, (6) die speciale software gebruikt, ontwikkeld voor het Zengar Instituut in Canada door de psycholoog Val Brown. De software zou gebaseerd zijn op ‘chaos-controle’, wat heel wat anders zou zijn dan het gewone trainen en conditioneren wat de andere groepen doen. Bij Neurocare-Pro is diagnose overbodig en de training is holistisch, want gericht op alle frequenties van het EEG tegelijk. Daar zouden de hersens evenwichtiger van gaan werken, al is de werking van Neurocare-Pro nog onbegrijpelijker dan de gewone NFT. De andere groepen zien er niets in. Maar ondanks herhaaldelijke uitnodigingen van de Neurocare-Pro-groep is men niet bereid om vergelijkende studies te doen en de resultaten naast elkaar te houden. Wetenschappelijke artikelen over de methode-Brown zijn er niet. De opleiding tot Neurocare-Pro-therapeut duurt vier dagen en kost nog geen €1000.

Samenvattend, wie klanten wil behandelen met NFT, kan met een kleine investering in tijd al aan de slag. De kosten heeft men er meestal na de eerste patiënt al uit. Erg veeleisend is de therapie niet, want de patiënt zit voornamelijk achter de computer.

In schril contrast hiermee staat wat een neuroloog moet doen die wil leren aan een EEG hersenbeschadigingen af te lezen. De AIOS krijgt twaalf maanden neurofysiologie en moet ten minste 500 EEG’s beoordelen.

Normaal of gestoord?

Tumoren, epilepsiehaarden en andere defecten in de hersenen geven een veranderd EEG-patroon. Men heeft geprobeerd om er ook psychiatrische diagnosen mee te ondersteunen. Dat was geen succes. Geesteszieken hebben geen duidelijk afwijkend patroon in hun hersengolven.

Verscheidene organisaties hebben enorme hoeveelheden qEEG-gegevens van gezonde en ‘gestoorde’ mensen verzameld. Elk van deze qEEG’s is gemeten terwijl de proefpersoon een vaste reeks taken uitvoerde, en van elke proefpersoon zijn de uitslagen van door ten minste twee psychologen afgenomen tests bekend, evenals zaken als leeftijd en geslacht. Alle gegevens zitten in zogeheten normatieve databases, zoals de Australian EEG Database en de International Brain Database, die de gegevens van wel 20.000 personen bevatten.

NFT richt zich sterk op ADHD. De meeste onderzoeken (maar lang niet allemaal) laten zien dat bij ADHD het thètaritme verhoogd en het bètaritme verlaagd is. (7) De meeste ADHD-kinderen (90%-97%) hebben een EEG-patroon dat afwijkt van de ‘gezonde’ patronen in zo’n database. Dat lijkt heel nauwkeurig, maar als men gaat rekenen, dan blijkt dat het EEG in combinatie met een normatieve database in 20 tot 35 procent van de gevallen ten onrechte de diagnose ADHD stelt. Dat is onaanvaardbaar veel. Het is onwaarschijnlijk dat men bij een patiënt met psychotische symptomen maar zonder neurologische verschijnselen, alleen op grond van zijn EEG tot een neurologische afwijking kan besluiten. Met andere woorden, zulke normatieve databases zijn hooguit een aanvulling op een diagnose. Men kan er niet op blind varen voor een therapeutische behandeling.

Bovendien, hoewel de gedragstesten deskundig worden uitgevoerd, is het vaak moeilijk om een goede gedragsdiagnose te stellen. (7) Veel patiënten met ADHD hebben ook andere gedragsproblemen, maar er is nagenoeg niets bekend over de bijdrage van deze extra stoornissen op het EEG. Daarnaast kent ADHD meerdere subtypes, die moeilijk te definiëren zijn, laat staan dat goed is uitgezocht wat die voor verschillende effecten op het EEG hebben.

NFT lijkt wel wat op astrologie. Bij de astrologie is er niet alleen een onbegrijpelijk algemeen verband tussen planeetstanden en kenmerken van de persoonlijkheid, maar ook de manier waarop de astroloog uit de horoscoop iets over de afzonderlijke klant concludeert, is ondoorzichtig. De gegevens waarop astrologen zich beroepen zijn niet meer dan grote bergen anekdotes. Verschillende astrologen komen dan ook tot verschillende conclusies. Natuurlijk, NFT is geen astrologie, maar dat gegeven alleen mag geen reden zijn om NFT te vrij te pleiten van dezelfde fouten. De instituten gebruiken normatieve databasen van hun softwareleverancier. Die databasen gaan uit van verschillende psychologische tests en verschillend afgenomen EEG’s, en zijn dus niet goed vergelijkbaar. Elke leverancier heeft bovendien zijn eigen software om te bepalen in welke opzichten het EEG van een klant ‘abnormaal’ is.

De inzet van een normatieve database en NFT ter verbetering van muzikale of sportieve prestaties is nog dubieuzer. Wie goed wil leren zingen of zwemmen gaat toch niet proberen zich te conformeren aan een soort gemiddelde normale persoon? Hetzelfde geldt trouwens voor epilepsiepatiënten. Tussen de aanvallen door is bij velen het EEG normaal. Bij anderen is dat niet zo, maar dan zijn de EEG’s zo typisch voor epilepsie dat men dit zonder normatieve database ook wel ziet. NFT voor deze groepen berust dus zeker niet op het reorganiseren van de hersens volgens een normaal geacht patroon. Overigens geldt voor deze groepen vaak dat de therapeut geen database gebruikt, maar op ‘proefondervindelijke’ basis een therapeutisch EEG-ritme kiest.

Veel wetenschappelijke studies kiezen een NFT op basis van algemeen bekende gegevens voor een bepaalde stoornis. Die gegevens komen ook in grote lijnen overeen met de informatie uit een normatieve database, maar zijn er niet op gebaseerd. Het is een grote vraag of iedere therapeut echt het oorspronkelijke EEG-patroon naast de database houdt en vervolgens zijn therapie afstelt; er zijn misschien therapeuten die iedere ADHD-patiënt dezelfde therapie geven.

Back to normal

Waarom zou NFT eigenlijk werken? Er zijn twee favoriete verhalen. Het eerste luidt dat patiënten met bijvoorbeeld ADHD een hersenafwijking hebben, waardoor het EEG verandert. NFT zou de afwijking corrigeren. Zo ziet men vaak in het EEG van ADHD-patiënten toegenomen frontale en centrale thèta-activiteit. Toegenomen thèta-activiteit wijst op verminderde hersenactiviteit. De verminderde hersenactiviteit in deze delen van de cortex leidt tot ontremming en hypoactiviteit. Indien men erin slaagt de thèta-activiteit en dus de hersenactiviteit tot het niveau van normale mensen op te schroeven, dan zal de ADHD-patiënt genezen. Stimulerende middelen zoals Ritalin zouden volgens dit principe werken. Ze zijn echter niet erg specifiek en zodra de medicatie stopt, vervalt de patiënt in het oude gedrag. NFT zou alleen die stukjes van de hersenen stimuleren, die verantwoordelijk zijn voor ADHD, plus nog een extra bonus: die stukjes worden permanent gereorganiseerd, zodat het effect blijvend is.

Stermans verklaring waarom NFT bij epilepsie werkt, luidt anders. (2, 8) Gebrek aan beweging gecombineerd met aandacht, zoals dat getraind wordt door met NFT het SMR-ritme te verhogen, zou via betrokkenheid van kernen in de thalamus en hersenstam resulteren in de vermindering van spiertonus en reflexen. De groep van Birbaumer denkt dat epilepsiepatiënten het vermogen missen om corticale activatie geïnitieerd door hypothalamus en hersenstam te beheersen. Door te leren de SCP te controleren, kan dit vermogen worden hersteld. Bovendien, een positieve SCP, dus verlaagde hersenactiviteit, gaat samen met verminderde doorbloeding van hersengebieden en deze ‘drooglegging’ zou de kans op epileptische aanvallen verminderen. (8, 9)

Rookgordijnen

Wat zegt de wetenschappelijke literatuur over NFT? Het goede nieuws voor de NFT is dat geen enkel onderzoek uitkomt op het oordeel ‘onwerkzaam’. In de veertig jaar sinds Stermans proeven met katten zijn er ruim 1000 publicaties over NFT verschenen. De meeste studies vertonen een enorme waslijst van gebreken: discutabele controles, kleine groepen, verschillen in behandelingen, onzekere diagnoses, geen blindering, geen verloting, onduidelijke resultaatcriteria, bevooroordeelde onderzoekers, geen ‘peer-reviewed’ vaktijdschriften, ondeugdelijke statistiek, te weinig EEG-gegevens van voor maar vooral ook na de therapie, en zeer beperkte follow-upstudies. Dit zijn geen subtiele fouten. Men krijgt de indruk dat veel artikelen opgepoetste anekdotiek zijn, achteraf bij elkaar geschraapte therapieresultaten. Uiteindelijk zijn alle artikelen simpel samen te vatten: ‘NFT is veelbelovend, maar aanvullend onderzoek is nodig.’ (10)

De onderzoekers kennen deze problemen al heel lang, en ze weten ook dat ze om die reden niet voor vol worden aangezien. Men verdedigt zich dan door te zeggen dat met NFT geen goede controles mogelijk zijn, of men vindt het onethisch om patiënten een placebotherapie te geven. Beide argumenten zijn onzin. NFT is door zijn aard uitstekend geschikt voor controles. Men zegt tegen de helft van de patiënten dat het poppetje op het beeldscherm rood moet worden, en tegen de andere helft dat het groen moet worden. Of men richt de training bij de ene helft op de thètagolven en bij de andere helft op de bètagolven. Mogelijkheden te over. Het ethiekargument gaat ervan uit dat de therapie werkzaam is, en negeert de tamelijk reële mogelijkheid dat het om pure (en zeer prijzige) placebotherapie gaat of zelfs dat niet eens. Bovendien, het onderzoek hoeft zich niet te beperken tot experimenten met mensen.

Dit harde oordeel dat al het onderzoek van de tafel geveegd kan worden, is natuurlijk nogal sneu voor de talloze onderzoekers die samen honderdduizenden uren in hun onderzoek hebben gestopt. Daarom heb ik verschillende neurofeedbackorganisaties aangeschreven om hun ‘top vijf’ van meest overtuigende wetenschappelijke artikelen te noemen, die absoluut bewijzen dat NFT meer is dan een placebotherapie. Dergelijke studies zouden minimaal (1) EEG gegevens van vóór en ná de therapie moeten tonen, (2) een controlegroep hebben, (3) voldoende patiënten bevatten en (4) opgezet zijn als een dubbelblind onderzoek met verloting.

De Neurocare-Pro groep was hier heel duidelijk in. Men kon geen enkele referentie noemen die aan deze eisen voldoet: ‘er is gewoon geen “echt” wetenschappelijk bewijs. Iedereen die anders beweert heeft ongelijk.’

Martijn Arns, directeur van Brainclinics Diagnostics bv reageerde binnen een uur met het argument dat ‘EEG-gegevens voor en na behandeling’ een rationeel gesproken logisch, maar te zwaar criterium is. Hij stelt: ‘er is meer niet meetbaar in het EEG dan wel meetbaar’, wat het lastig maakt. Daarnaast zou gedrag voor en na behandeling het criterium moeten zijn. ‘Wat heeft een cliënt aan een verandering in het EEG als dit niet gepaard gaat met een vermindering van de klacht waarmee de cliënt binnenkomt.’ Dat is vreemd; wel een behandeling kunnen samenstellen op basis van EEG-afwijkingen, maar vervolgens niet kunnen nagaan dat het EEG verandert. Misschien is het hele EEG wel overbodig.

Namens de overige organisaties gaf dr. Rien Breteler wel een top vijf (9, 11, 13, 14, 15). Zijn keuze van de artikelen is vooral gebaseerd op veranderingen in de hersenen, die NFT teweeg kan brengen. Opvallend is dat geen van deze ‘top vijf’ studies gebruik maakt van een normatieve EEG-database en dat geen van de artikelen een echte therapie betrof. Geen van deze studies controleerde of het EEG na therapie genormaliseerd was. Zie verder het kader.

In het artikel van Hinterberger leggen de auteurs uit welke strategie de deelnemers hanteerden om hun SCP te controleren. (9) Dit bleek heel wisselend en varieerde van het denken aan een wandeling tot stukken uit de Bijbel citeren. Ook poogde men emotionele gevoelens of abstracte beelden op te roepen. Hoe goed dit in de praktijk ook werkt, men kan vraagtekens zetten bij het nut van het EEG-signaal; is eenzelfde verandering van het EEG ook niet te bereiken door een andere vorm van training? Ja, Nagai laat zien dat biofeedback gebaseerd op huidgeleiding dit ook kan. (12) Sterker, met elke vorm van ontspanning zou men dit resultaat moeten kunnen bereiken en een vakantie naar Jamaica zou door elke zorgverzekeraar vergoed moeten worden.

Spelletjesindustrie

Hoe verbazingwekkend de mogelijkheid van controle over het brein ook blijft, alleen dat gegeven is onvoldoende om toe te passen als geneeswijze. Dat verandering van een EEG op welke wijze ook tot stand gekomen gepaard gaat met veranderingen in de hersens, is vanzelfsprekend, maar dat er sprake is van een goed controleerbare, reproduceerbare en bruikbare procedure is nog steeds de vraag. Wat dat betreft is de ‘new age’ benadering van de Neurocare-Pro groep de nuchterste.

Vanuit een heel andere hoek mogen binnenkort wel degelijke studies verwacht worden. Neurofeedback kan namelijk ook optreden bij brein-computer-interface (BCI)-technologie. Daar heeft de spelletjesindustrie grote belangstelling voor. Sommige experts op het gebied van BCI-technologie vrezen voor negatieve bijwerkingen (16), maar fabrikanten van BCI-technologie zeggen dat hun (ongepubliceerde) onderzoek uitwijst dat NFT geen enkele invloed heeft op welk gedrag en geestelijke gesteldheid dan ook.

Tal van vragen blijven liggen bij gebrek aan deugdelijk onderzoek. Als NFT alleen afwijkende ritmes probeert te corrigeren, hoe kan het dat therapieën die gebruik maken van verschillende EEG-ritmes voor eenzelfde stoornis bij gelijkwaardige patiënten, toch dezelfde uitwerking hebben? (17) Hoe kan het dat therapie gericht op een specifiek ritme resulteert in veranderingen van het hele EEG-patroon? (18) Waarom heeft NFT geen negatieve bijwerkingen?

Onzekerheid troef?

NFT heeft een wetenschappelijke basis; het staat vast dat het mogelijk is verschillende eigenschappen van het EEG te modificeren door operante conditionering. Maar het is ook duidelijk dat twijfel aan NFT als therapie gerechtvaardigd is: de patiënt krijgt een onbegrepen signaal toegevoerd en reageert er op diverse, eveneens onbegrepen manieren op. Er zijn vreselijk veel studies uitgevoerd, maar niet één kan uitsluiten dat het effect op placebowerking berust. Statistieken over aantallen ontevreden patiënten ontbreken, evenals follow-up die nagaat of de patiënt er in alledaagse omstandigheden baat bij heeft. Iemand kan met vlag en wimpel voor de therapie slagen, maar prikkels als angst, drift of zelfs chocola kunnen de conditionering waarschijnlijk makkelijk doorbreken.

Tot recent meende men dat zeer grote clusters van neuronen geactiveerd moesten worden om een stimulus te voelen. De activiteit van een dergelijk cluster zou misschien in een EEG waargenomen kunnen worden. Een tweetal studies zet deze veronderstelling op scherp. Een studie geleid door wetenschappers van de universiteit van Berlijn en het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam ontdekte dat elektrische stimulatie van één uit de geschatte 100 miljoen neuronen in de hersenen van een rat genoeg was om het dier zich anders te laten gedragen. (19) In een andere studie bleek dat stimulatie van ongeveer 50 neuronen genoeg was om op een reproduceerbare manier verschillend gedrag in muizen te veroorzaken. (20) Theoretisch gezien zou stimulatie van één of een kleine groepje cellen via een kettingreactie tot een EEG-verandering kunnen leiden. Echter, om gedragsstoornissen te behandelen, door met EEG-signaal terugkoppeling een dergelijk kleine groep cellen te beïnvloeden, is een ‘zoek-de-naald-in-een-hooiberg-therapie’.

Of NFT meer doet dan helemaal geen therapie, is niet aan orde, maar wel of het meer is dan een placebotherapie. Ook met acupunctuur kan men ‘therapeutische’ resultaten claimen, maar er is geen onderscheid tussen lukraak ondiep prikken of naalden diep inbrengen in door de WHO vastgelegde acupuntuurpunten. Misschien berust de ‘werking’ van neurofeedback alleen al op extra aandacht en positieve motivatie van de patiënt en zijn of haar omgeving, in de hand gewerkt door de hightechuitstraling. Misschien doet de patiënt alsof hij vooruit gaat om de therapeut te plezieren. Misschien berust het effect op algemene gedragstherapie en niet-gerichte cognitieve training, en doet het EEG er helemaal niet toe.

Als NFT de kwalificatie “evidence-based” waardig zou zijn, zou het na bijna 50 jaar van zijn bestaan een reguliere geneeskunde moeten zijn. Grote bedrijven durven voorlopig nog niet in neurofeedback te investeren (21) en afgelopen november oordeelde het college van zorgverzekeringen negatief over het opnemen van neurofeedback in het zorgverzekeringspakket. (22)



DE TOP VIJF STUDIES

Lévesque en collega’s lieten een kleine groep ADHD-kinderen een aandachtstest (Counting Stroop) doen. (11) Na NFT scoorden de kinderen beter voor hun test. Daarnaast toonde fmri een verhoogde activiteit van een stukje cortex, de anterior cingulate cortex (ACC) aan. De ACC lijkt een sleutelrol te spelen in selectieve aandacht en het is bekend dat de ACC van mensen met ADHD tijdens testen geen of een verlaagde activiteit vertoont. Afgezien van het feit dat de controlegroep geen enkele behandeling kreeg (dubbelblind kan het dan niet geweest zijn), is de vraag of de proefopzet wel goed was. Door te kiezen voor bekende ADHD-feiten is men eraan voorbijgegaan, dat de studie op geen enkele manier duidelijk kan maken, waarom nu juist de terugkoppeling van een EEG-signaal resulteert in een normalisering van de ACC.

De groep van Birbaumer heeft in een flink aantal studies aangetoond dat het mogelijk is personen te trainen om de SCP te beheersen, waarbij men uiteindelijk ook zonder feedback de amplitude omhoog en omlaag kan reguleren. De studie van Hinterberger laat met behulp van fMRI zien dat wanneer de amplitude negatiever wordt, dit gepaard gaat met een verhoogde hersenactiviteit en vice versa. (9) Hoewel de auteurs niet uitsluiten dat andere factoren een rol spelen, lijkt het erop dat men zelf de mate van hersenactiviteit kan reguleren door NFT.

Van veel mindere kwaliteit is het artikel van het team van Klimesch. (13) Men denkt het cognitieve vermogen te kunnen vergroten door personen te trainen hun individuele hoge alfaritme te versterken. Als controle werd een groep van niet-responders genomen, mensen die niet hun EEG-signaal kunnen aanpassen. Niet-responders komen af en toe voor, maar zonder verdere toelichting over hoe de selectie tot stand kwam, bestonden de testgroep en controlegroep uit elk negen personen (met andere woorden: geen verloting). Het toegenomen cognitieve vermogen werd na één training getest, dus sprake van een therapie was er al helemaal niet.

Het onderzoek van deCharms gaat over personen die biofeedbacktraining via real-time fMRI kregen. Zij konden controle uitoefenen over het bovengenoemde stukje cortex, de ACC, en waren daarmee in staat hun pijnervaring te beheersen. (14) De resultaten van de MRI werden als een vlam aan de deelnemers gepresenteerd, en de deelnemers moesten proberen de vlam te verkleinen. Het is een goed uitgevoerde studie, met kleine groepen, maar goede controles en overtuigende resultaten qua pijnintensiteit. Echter MRI-biofeedback is géén neurofeedback. Bovendien laat de studie niet zien of het effect blijvend is en is de methode technisch zo lastig dat het op dit moment geen therapeutische optie is.

De studie van deCharms kan niet uitsluiten dat ook andere hersengebieden dan de ACC bij de pijnbeheersing betrokken zijn en hierop sluit de studie van Cannon mooi aan; men onderzocht het effect van een upregulatie van het lage bètaritme neurofeedback op de ACC en de invloed daarvan op de omliggende gebieden. (15) Aangezien traditionele NFT te grof is om onderscheid te maken tussen de hersengebiedjes werd een speciale techniek (LORETTA) gebruikt, waarmee men dieper en preciezer in de hersens zou kunnen meten. Alleen het EEG-signaal van het doelgebied werd teruggekoppeld naar de deelnemers. Niet alleen het doelgebied vertoonde een verhoging van het bètaritme, ook een aantal van de omliggende gebiedjes vertoonde dit effect. De auteurs speculeren volop over belangrijke circuits in de hersens, maar kunnen niet uitsluiten dat onnauwkeurigheden bijdragen aan het effect omdat goede controles ontbreken.

Referenties

1. Kaiser DA. Basic principles of quantitative EEG. Journal Adult Development, 2005, 12, p. 99-104.
2. Sterman MB, Egner T. Foundation and practice of neurofeedback for the treatment of epilepsy. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 2006, 31, p. 21-35.
3. www.psynip.nl (pagina over neurofeedback)
4. www.bfe.org
5. www.paint-nl.org
6. www.neurocarepro.nl
7. Loo SK, Barkley RA. Clinical utility of EEG in attention deficit hyperactivity disorder. Applied Neuropsychology, 2005, 12, p. 64-76
8. Monderer RS, Harrison DM, Haut SR. Neurofeedback and epilepsy. Epilepsy and behavior, 2002, 3, p. 214-218.
9. Hinterberger T, Veit R, Strehl U, Trevorrow T, Erb M, Kotchoubey B, Flor H, Birbaumer N. Brain areas activated in fMRI during self-regulation of slow cortical potentials (SCPs). Exp. Brain Res., 2003, 152, p. 113-122.
10. Heinrich H, Gevensleben H, Strehl U. Annotation: Neurofeedback – train your brain to train behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2007, 48, p. 3-16.
11. Lévesque J, Beauregard M, Mensour B. Effect of neurofeedback training on the neural substrates of selective attention in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: A functional magnetic resonance imaging study. Neuroscience Letters, 2006, 394, p. 216-221.
12. Nagai Y, Critchley HD, Featherstone E, Fenwick PBC, Trimble MR Dolan RJ. Brain activity relating to the contingent negative variation: an fMRI investigation. Neuroimage, 2004, 21, p. 1232-1241.
13. Hanslmayr S, Sauseng P, Doppelmayr M, Schabus M, Klimesch W. Increasing individual upper alpha power by neurofeedback improves cognitive performance in human subjects. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 2005, 30, p. 1-10.
14. deCharms RC, Maeda F, Glover GH, Ludlow D, Pauly JM, Soneji D, Gabrieli JDE, Mackey SC. Control over brain activation and pain learned by using real-time functional MRI. PNAS, 2007, 102, p. 18626-18631.
15. Cannon R, Lubar J, Congedo M, Thornton K. The effects of neurofeedback training in the cognitive division of the anterior cingulate gyrus. Intern. J.Neuroscience, 2007, 117, pp 337-357.
16. wired.com/medtech/health/news/2007/09/bci_games?currentPage=all
17. Leins U, Goth G, Hinterberger T, Klinger C, Rumpf N, Strehl U. Neurofeedback for Children with ADHD: A Comparison of SCP and Theta/Beta Protocols. Appl. Psychophysiol. Biofeedback 2007, 32, p. 73–88.
18. Angelakis E, Stathopoulou S, Frymiare JL, Green DL, Lubar JF, Kounios J. EEG neurofeedback: A Brief Overview and an Example of Peak Alpha Frequency Training for cognitive enhancement in the elderly. The Clinical Neuropsychologist, 2007, 21, p. 110-129.
19. Houweling AR, Brecht M. Behavioural report of single neuron stimulation in somatosensory cortex. Nature, 2007, Dec 19, p. 1-5.
20. Harvey CD, Svoboda K. Locally dynamic synaptic learning rules in pyramidal neuron dendrites. Nature, 2007, Dec 20, p. 1195-1202.
21. Baker M. Making money and opening minds. Nature Biotechnology, 2007, 25, p. 377-379.
22. www.cvz.nl/resources/PAKadvies2008_neurofeedback_tcm28-25274.pdf

 


Dr. Dirk Koppenaal is medisch bioloog en bestuurslid van Skepsis.
© Stichting Skepsis. Het is niet toegestaan artikelen uit Skepter op andere websites over te nemen.



Het tijdschrift Skepter is een uitgave van de stichting Skepsis. U kunt het werk van de stichting steunen door donateur te worden of een abonnement te nemen.

Voor 4 euro ontvangt u de nieuwste Skepter als proefnummer. Meer informatie over een abonnement of donateurschap is te vinden op de aanmeldingspagina.


Nieuwste Skepter
NIEUWSTE SKEPTER

Naar de bovenkant