Onderzoek in het kwadraat
Het laatste woord over homeopathie
door Frans Bijlsma – Skepter 16.1 (2003)
Twee recente meta-meta-analyses hebben voorlopig het laatste woord. Een meta-analyse zes jaar geleden suggereerde dat ‘de’ homeopathie iets meer doet dan een fopmiddel. Zelfs dat kan niet volgehouden worden.
Wat moet je je voorstellen wanneer je kennismaakt met een meta-meta-analyse? (1) Een overzicht van (literatuur)overzichten, een uitgebreide beoordeling van uitgebreide beoordelingen? Precies dat is het. Een nadeel zou kunnen zijn dat in elk van de bestudeerde overzichten al nuances verloren gaan, en dus al helemaal in een overzicht van overzichten. Een voordeel daarentegen is wellicht dat de uiteindelijke conclusie hard kan zijn, veel harder dan van een enkel onderzoek of een enkele meta-analyse. In dit geval is een meta-meta-analyse eigenlijk heel welkom, want het betreft vele publicaties met soms tegenstrijdige resultaten over een zaak die nog steeds controversen oproept.
Het onderwerp is namelijk homeopathie, de lezers van Skepter welbekend en bovendien besproken in twee Skeptische Notities (2), (3). Het kan, lijkt me, geen kwaad om nog even de twee hoofdprincipes te noemen. Ten eerste is er het ‘similia similibus curentur’ (Hahnemann, 1796), het idee dat ziekten en afwijkingen genezen kunnen worden door toediening van een middel dat bij gezonde mensen gelijkende afwijkingen opwekt en overeenkomstige symptomen doet ontstaan. Dit grondidee is bij kritisch en goed opgezet onderzoek nooit bevestigd, evenmin als het tweede principe: homeopathische geneesmiddelen zouden hun werkzaamheid behouden ook wanneer na herhaald verdunnen en schudden (het zogeheten potentiëren) nauwelijks meer één molecuul van de oorspronkelijke stof in kwestie in het oplosmiddel aanwezig kan zijn.
De auteur van de meta-meta-analyse, professor Edzard Ernst van het Department of Complementary Medicine, University of Exeter, in het VK, bouwt eigenlijk voort op het werk van Linde et al. (4), die in 1997 een grote meta-analyse publiceerden over in totaal 186 trials die dubbelblind en gerandomiseerd waren en een controlegroep met placebo hadden. Daarvan werden er slechts 89 geschikt bevonden voor een meta-analyse, terwijl van 26 werd vermeld dat ze van goede kwaliteit waren. Het ging hierbij om een uitgebreid scala van aandoeningen. Ernst noemt deze meta-analyse ‘technically superb’. De conclusie van Linde et al. was dat de klinische effecten van de besproken homeopathische behandelingen niet geheel aan placebowerking waren toe te schrijven, maar iets meer inhielden. Hoewel deze conclusie vergezeld ging van waarschuwingen dat de homeopathische behandeling in geen enkel geval duidelijk superieur was aan een placebo, werd ze door de internationale homeopathiewereld met gejuich begroet. Homeopathie kwam weer wat meer in de schijnwerpers te staan en in de afgelopen vijf jaar verschenen een aantal nieuwe meta-analyses van gepubliceerd onderzoek. Ernst beoordeelt nu in zijn meta-meta-analyse de sinds 1997 verschenen meta-analyses om het naar zijn mening nog steeds niet opgeloste probleem van de klinische werkzaamheid een nieuwe kans te geven.
Om te beginnen bespreekt Ernst zes publicaties (van de 17 artikelen die in databases gevonden werden en aan de in- en uitsluitingscriteria voldeden) die de grote meta-analyse van Linde et al. nog eens goed onder de loep namen. Werden de behandelde onderzoeken opnieuw, en nu nog kritischer bekeken, dan bleek het overwicht van homeopathische behandeling over placebowerking nergens overtuigend aan te tonen, en bovendien viel het verschil weg naarmate de onderzoeken methodologisch beter waren opgezet. De oorspronkelijke meta-analyse van Linde et al. kreeg trouwens kritiek wegens het opnemen van verschillende geneeswijzen, van verschillende aandoeningen en ook van niet-gerandomiseerde trials. De resterende elf meta-analyses werden gepubliceerd tussen 1997 en 2001. Vier hiervan vermelden Ernst als auteur – een wat merkwaardige situatie: een onderzoeker beoordeelt naast publicaties van anderen ook die van zichzelf.
Aan de conclusies lijkt het niets toe of af te doen, want van deze 11 meta-analyses komen er acht uit de bus met een negatief resultaat, dat wil zeggen de homeopathische therapie gaf in geen der onderzoeken betere resultaten dan een placebo. Slechts in de overige drie meta-analyses wordt enig effect gezien dat de placeboresultaten overtreft, maar de auteurs van de bestudeerde publicaties vermelden zelf al dat hun gegevens ontoereikend waren om er harde conclusies uit te trekken. Volledigheidshalve moet worden gezegd dat ook op enkele van de acht ‘negatieve’ meta-analyses wel kritiek kon worden geleverd. De aandoeningen die homeopathisch en met placebo’s werden behandeld varieerden van postoperatieve ileus (darmverlamming na een buikoperatie), late spierpijn, migraine, chronische astma, osteoartritis en reumatische aandoeningen tot de homeopathische toepassing van arnica en oscillococcinum (zie Skepter, december 1993 en september 1994).
Wanneer we ons nu richten op de conclusies van dit uitgebreide onderzoek zien we dat Ernst eerst een samenvattend oordeel geeft over de zes heranalyses van het grote onderzoek van Linde et al. uit 1997. Het luidt dat de gunstige beoordeling van homeopathische behandelingen ten opzichte van placebo’s niet gerechtvaardigd is geweest. Ook bij de elf nieuwere meta-analyses bleken er geen overtuigend betere resultaten van homeopathische behandeling te zijn dan van placebo’s, en dat bij alle bestudeerde aandoeningen. Op grond van deze bevindingen mag gesteld worden dat er geen klinisch bewijs is om homeopathische behandeling bij de onderzochte aandoeningen aan te bevelen. Professor Ernst, die onder zijn artikel vermeldt dat hij een beoefenaar van de homeopathie is, verdient overigens lof voor zijn eerlijkheid en objectiviteit.
Een ander recent groot overzicht is dat van Susan O’Meara et al., onder wie de Nederlander Jos Kleijnen, van het NHS Centre for Reviews and Dissemination van de Universiteit van York in het VK. (5) Dit betreft 14 meta-analyses die de door Ernst behandelde gedeeltelijk overlappen. Ook hun criteria voor opneming of uitsluiting waren vrij streng: het moesten gerandomiseerde klinische onderzoeken zijn die aan bepaalde eisen voldeden, maar ditmaal zijn er ook enkele meta-analyses van de klassieke, geïndividualiseerde homeopathie in opgenomen en in sommige publicaties werden tevens vergelijkingen met de zogenaamde allopathie (de homeopathische term voor reguliere therapie) gemaakt. Wederom was er een breed scala aan ziekten en aandoeningen die homeopathisch werden behandeld. Naast de door Ernst genoemde waren dat bijvoorbeeld licht hersenletsel, premenstrueel syndroom, influenza, diarree en middenoorontsteking bij kinderen. De auteurs wijzen erop dat alle rapportage over homeopathie kritisch bekeken moet worden, ten eerste omdat veel gepubliceerd onderzoek niet representatief is voor de gebruikelijke homeopathische praktijk, en ten tweede omdat uitspraken over effectiviteit moeten worden beoordeeld in samenhang met methodologische problemen van het onderzoek. Ze concluderen vervolgens, evenals Ernst, dat er momenteel (na meer dan 200 jaar dus, FB) onvoldoende aanwijzingen zijn om homeopathische behandeling bij enigerlei aandoening aan te bevelen. Deze publicatie is voorzien van een uitgebreid literatuuroverzicht (1990-2001).
Tot slot nog eens een goed opgezet, apart onderzoek van individuele homeopathische behandeling van patiënten met reumatoïde artritis (6). Het ging om 112 poliklinische patiënten met bewezen reumatoïde artritis die al reguliere therapie ontvingen (NSAID, dat wil zeggen aspirineachtige ontstekingsremmers zoals ibuprofen, of diclofenac en DMARD, dat zijn langzamer werkende antireumamiddelen zoals goudverbindingen en sulfasalazine) en die gedurende zes maanden gevolgd werden. Helaas volbrachten slechts 58 patiënten het onderzoek. Een deel van de patiënten kreeg 42 homeopathische middelen in diverse verdunningen, in totaal 59 preparaten, een ander deel kreeg een placebo en de resultaten werden zowel subjectief als objectief beoordeeld aan de hand van pijnklachten, gewrichtsverschijnselen, duur van de ochtendstijfheid en de bloedbezinking (bezinkingssnelheid van de rode bloedlichaampjes). Wat bleek? Op de pijnschaal gaven de placebopatiënten na drie maanden significant minder pijnklachten aan dan de met homeopathische middelen behandelden. Wat de gewrichtsafwijkingen, ochtendstijfheid en bloedbezinking betreft, was er echter tussen beide groepen geen verschil.
Zou nu, met al deze gegevens voorhanden, het laatste woord over homeopathie gezegd zijn?
Literatuur
1. Ernst E. A systematic review of systematic reviews of homeopathy. Br J Clin Pharmacol 2002, 54, 577-582
2. Smagt, C P van der. Homeopathie: het wonder van het gelijkende. Skepsis, Utrecht 1992 (Skeptische notities nr. 6).
3. Noordwijk, J van, Boer P, Smagt, C P van der (redactie). Homeopathie: 200 jaar vereerd en versmaad. Skepsis, Utrecht 1996 (Skeptische notities nr. 10).
4. Linde K, Clausius N, Ramirez G, et al. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Lancet 1997, 350, 834-843.
5. O’Meara S, Wilson P, Bridle C, Kleijnen J, Wright K. Homeopathy a bulletin summarising the research evidence of the effectiveness of homeopathy [pdf]. Effective Health Care 2002, 7 nr. 3.
6. Fisher P, Scott D L. A randomized controlled trial of homeopathy in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2001, 40, 1052-1055.
foto: Jorge Royan | Wikimedia Commons