Tijdschrift Skepter
Jaargang 21, nummer 1, 2008 Homepage Onderwerpen Updates Nieuwe Skepter


Bipolaire bedriegerij

Een epidemie van psychiatrische stoornissen



door Stephen Flora & Sarah Elizabeth Bobby


Miljoenen doodnormale mensen worden onnodig tot ‘zwaar gestoord’ bestempeld. Dat is het gevolg van agressieve verkooptechnieken van farmabedrijven in combinatie met psychiaters die voor het gewin de criteria voor de ooit zeldzame manisch-depressiviteit oprekken.

De bipolaire stoornis heette vroeger manisch depressief, en ze is al eeuwen onderkend als probleem. Tot voor kort werd dit als een zeldzame en ernstige aandoening beschouwd. Tegenwoordig is er een ware epidemie van ‘bipolair spectrumstoornis’-diagnoses. De menselijke biologie is niet veranderd, en ook in het milieu is geen verklaring te vinden voor deze toename. De verklaring is dat de criteria om iemand bipolair te noemen versoepeld zijn, dat nieuwe winstgevende medicijnen op een agressieve manier in de markt worden gezet, en ook dat psychiaters problemen ‘opwaarderen’ om meer te kunnen incasseren van de verzekeringen. Het voor de hand liggende gevolg is niet dat meer mensen die hulp nodig hebben die ook krijgen, maar dat miljoenen mensen nodeloos worden volgestopt met krachtige antipsychotische medicijnen.

Zoals de naam al aangeeft, gaan bipolaire mensen heen en weer tussen de emotionele extremen van manie en depressie. Voordat in 1980 de derde druk van het Diagnostic and Statistical Manual (DSM-III) werd gepubliceerd, kon de diagnose manisch-depressief alleen gesteld worden na ziekenhuisopname. Omstreeks die tijd dacht men dat ergens tussen de 0,4 en 1,2 percent van de bevolking eraan leed, en eerder waren de schattingen nog lager. Tegenwoordig zijn er zelfs schattingen van 10 procent (Angst, 2003). Maar het aantal ziekenhuisopnames is niet gestegen. Wat is er aan de hand?

Kinderen die een speelgoedhamer hebben gekregen, ontdekken van alles en nog waar ze op kunnen slaan. Zo gaat het ook in de psychiatrie: als er een nieuw medicijn is, ontdekt men ook allerlei mensen die daarmee behandeld moeten worden. Zo ontdekte de Australische arts John Cade in 1949 dat lithiumzouten werkten bij de behandeling van ‘psychotische opwinding’. Naarmate deze ontdekking bekend raakte, verspreidde zich de diagnose ‘manie’. Philip Mitchell (2006, p. 279) schreef:

Een van de belangrijke aanjagers van de populariteit van bepaalde diagnoses in de geneeskunde is altijd de beschikbaarheid van medicijnen geweest. De psychiatrie vormt geen uitzondering op deze regel. De invoering van lithium in de klinische praktijk in de jaren rond 1970 heeft geleid tot een flinke toename in de diagnose van de bipolaire stoornis. Zo hebben Parker et al. aangetoond dat in New South Wales de diagnose ‘bipolaire stoornis’ dramatisch toenam (tegelijk met een afname van schizofrenie) tussen het midden van de jaren 1960 en het midden van de jaren 1970, terwijl er alles bij elkaar geen verandering was in het totaal aantal ‘functionele psychosen’.

Zonder enige toename van het aantal ‘functionele psychosen’ hadden tot 1968 al 200 Amerikaanse psychiaters een aanvraag bij de FDA ingediend om lithium te bestuderen en het te gebruiken om manie te behandelen (Johnson en Gershon 1999). In DSM-III, dus in 1980, werd manie omgedoopt in bipolaire stoornis en vanaf die tijd veranderden de aantallen niet meer.

In de laatste tien jaar zijn echter de aantallen kinderen met deze diagnose veertig maal zo hoog geworden en het aantal diagnoses bij volwassenen is bijna verdubbeld! (Morero et al., 2007) Maar er was niets duidelijk veranderd in de Amerikaanse cultuur: geen andere eetgewoonten, geen grote milieuvervuiling of drastisch veranderde opvatting over onderwijs of opvoeding. Het was een opeenstapeling van niet bepaald wetenschappelijk verantwoorde factoren die leidde tot deze overdiagnose, waarbij zelfs peuters van vier voor ‘bipolair’ werden aangezien.

Een farmaceutische goocheltruc

Toen de bipolaire stoornis nog tamelijk zeldzaam was en er geen exclusieve rechten waren op gepatenteerde middelen, leverde de verkoop van lithium en dergelijke weinig op. Maar dit veranderde snel toen psychiaters begonnen met het voorschrijven van anti-epileptica tegen manie (Healy 2006). Bij een epileptische aanval (met spierschokken en krampen) beginnen zenuwcellen plotseling allemaal te ‘vuren’. Vaak begint de aanval in een ‘haard’ en breidt zich dan uit over de hersenen. Anti-epileptische middelen werken door de zenuwcellen te stabiliseren en voorkomen dat de haarden actief worden. Mogelijk omdat zowel bij epileptische aanvallen als manie een toestand van verhoogde prikkelbaarheid een rol lijkt te spelen heeft Robert Post (zie bijvoorbeeld Post en Weiss 1989) voorgesteld dat manische toestanden voorkomen kunnen worden met anti-epileptica. Maar prikkelbaarheid van zenuwen bij epilepsie is iets heel anders dan de emotionele prikkelbaarheid bij manie. Er is geen enkel bewijs dat zenuwcellen onbeheersbaar en wild aan het vuren zijn in de manische toestand.

Niettemin kwam de term ‘stabilisatie van de stemming’ in de mode en in 1995 werd het eerste anti-epilepsiemiddel door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van manie. Dat was natriumvalproaat, bekend onder de merknamen Depakote, Depakine, Depakene, Divalproex, en aanvankelijk geproduceerd door Abbott Laboratories. Maar niemand weet precies wat stabilisatie van de stemming inhoudt, en het is ook nooit aangetoond dat anti-epileptica de stemming stabiliseren (Healy 2006). Het gebruik van deze stoffen is gebaseerd op analogie, niet op wetenschap. Het gebruik van anti-epileptica voor manie, iets waarvoor ze niet zijn ontwikkeld, en het omdopen tot ‘stemmingsstabilisators’ – al is er nooit aangetoond dat ze de stemming ‘stabiliseren’ – is een van de voorbeelden van farmabedrijven die winstgevende nieuwe ‘indicaties’ bedenken voor oude en niet zo winstgevende medicijnen.

Onderzoekers in North Wales vergeleken 1990 met een eeuw eerder. Ze ontdekten dat ondanks het wijd verspreide gebruik van ‘stemmingsstabilisatie’ de bipolaire patiënten nu vaker opnieuw moeten worden opgenomen dan 100 jaar geleden: 77 percent nu tegen 8 percent toen. In de jaren 1890 was 81 percent van degenen die het ziekenhuis verlieten genezen, terwijl dat in de jaren 1990 maar 17 percent was. De onderzoekers konden slechts concluderen: ‘Deze data kloppen niet met de eenvoudige bewering dat stemmingsstabilisatoren werken’ (Harris et al. 2005). Niet behandelen werkt kennelijk beter dan pillen geven. Niet lang geleden vonden onderzoekers van de Universiteit van Illinois dat van de schizofreniepatiënten die pillen kregen, slechts 5 percent herstelt, maar dat 40% van de patiënten die geen medicijnen krijgen beter wordt (Harrow et al. 2005, Harrow en Jobe 2007).

Versoepelen

Bipolair suggereert dat er twee diametraal tegenovergestelde polen zijn. Dat klopte aardig toen het nog ging om manie versus depressie. In de psychiatrie is de definitie aanzienlijk verruimd. Allerlei beslist niet extreme stemmingstoestanden worden nu ook begrepen onder de zogeheten bipolaire spectrumstoornissen (zie bijvoorbeeld Akiskal et al. 2000). Dus iemand die zich soms erg gelukkig voelt, heeft perioden van hypomanie (‘onder-manie’) in plaats van manie. En als ze soms wat verdrietig of somber zijn, heten ze cyclothymisch in het bipolaire spectrum. Het komt er ongeveer op neer dat iemand die Brazilië en Mexico onderzoekt een poolvorser wordt genoemd. Dat is natuurlijk volkomen belachelijk, maar in de psychiatrie is het ook schadelijk. Helaas is het precies wat er gebeurt, omdat de psychiaters en farmaceutische bedrijven er dik aan verdienen. Psychiaters snappen wel dat je van bepaalde gebeurtenissen in het leven vrolijk of bedroefd kan worden, maar toch worden de mensen die dat overkomt van het etiket ‘cyclothymisch in het bipolaire spectrum’ voorzien, wat dan weer leidt tot vergoeding door de verzekering en onnodige medicatie. Zo schrijven Akiskal et al. (2000, cursivering toegevoegd) bijvoorbeeld:

‘slechts weinig onder 10 percent van de patiënten van een kliniek voor geestelijke gezondheid conformeerde aan subsyndromale [niet polaire] stemmingswisselingen over een langer tijdsinterval. Dit waren jonge volwassenen die in de kliniek verschenen wegens sociale verstoringen in hun leven, zoals tekortschieting in romantisch opzicht, financiële extravaganties, herhaalde verandering in de beroepssfeer of universitaire studies, frequente geografische verplaatsingen, en meervoudig drugsmisbruik. De onderliggende affectieve diathese werd gevalideerd op basis van fenomenologische criteria waarin bipolaire bifasische subsyndromale [niet polaire] veranderingen waren opgenomen met betrekking tot energie, activiteit, stemming en cognitie, waarbij elke fase typisch twee dagen tot een week duurde; sommigen oscilleerden meer in een depressieve richting ...
De onderdrempelige oscillatie van hypomanische en subdepressieve perioden doet zich voor in 6,3 percent van de bevolking als geheel.’

Akiskal et al. zeggen hier dus dat zelfs als de emoties niet het niveau van een psychiatrisch syndroom (subsyndromaal) halen en veroorzaakt worden door gewone gebeurtenissen in het leven zoals pech in de liefde, veranderingen van baan, studie of adres, of door drugs, dan moet toch een flink deel van de bevolking met deze emoties worden aangemerkt als bipolair. Hun eerste artikel op dit gebied (Akiskal et al. 1977) ging dan ook expliciet over het valideren van criteria waarmee je mensen in de bipolaire groep zou kunnen stoppen. Zo werden gewoon geluk en verdriet stoornissen die met pillen behandeld worden.

Opwaarderen

Alsof het versoepelen van de criteria voor bipolaire stoornis nog niet erg genoeg was, hebben psychiaters zich ook bezondigd aan het ‘opwaarderen’ van cliënten, vooral kinderen, tot ernstiger bipolaire stoornissen, zodat ze meer geld van de verzekeringen konden krijgen. De psychiaters Joseph Blader en Gabrielle A. Carlson van de State University van New York te Stony Brook vonden (2007) dat in de periode 1996 tot 2004 de aantallen bipolaire diagnoses van volwassenen met 56 percent stegen, maar met 296,4 percent onder adolescenten en met 438,6 percent onder kinderen. Ze stellen:

‘hogere aantallen ziekenhuisopnames van jeugdige patiënten in verband met bipolaire stoornis weerspiegelen wellicht ... “opwaardering” naar strengere voorwaarden voor terugbetaling (p. 107).
Clinici hebben misschien gereageerd op grotere obstakels die de verzekeraars hebben opgeworpen voor toestemming tot ziekenhuisopname door ernstige gedragsstoornissen op te waarderen tot zware stemmingsstoornissen die een ernstiger ziekte inhoudt.’ (p. 111)

Kennelijk worden kinderen met gedragsproblemen gediagnostiseerd als bipolair gestoord! Het is buitengewoon verontrustend dat kinderen met gedragsproblemen een etiket met een ernstige psychiatrische aandoening krijgen opgeplakt en vervolgens op medicatie gezet worden. Er is afdoend bewijs dat programma’s voor gedragsmanagement en opvoedcursussen voor ouders beter zijn dan pillen geven (Flora 2007).

Ziekte verkopen

In 1997 is de FDA begonnen met het toestaan van publieksreclame voor receptgeneesmiddelen. Samen met Nieuw Zeeland zijn de VS het enige land ter wereld waar dat mag. Deze verandering opende de deur voor zelfdiagnoses, medicalisatie en ziekteverbreiding. Volgens het British Medical Journal (Moynihan et al. 2002, p. 286):

Sommige vormen ‘medicalisatie’ kunnen nu beter omschreven worden als ziekte uitventen: de grenzen van behandelbare ziekte oprekken om de markt voor nieuwe producten uit te breiden. Verbonden van farmabedrijven, artsen en patiëntgroepen gebruiken de media om condities voor te stellen als wijdverbreid en ernstig. Dit leuren met ziektes kan inhouden dat gewone kwaaltjes tot medische problemen worden, milde symptomen ernstig worden, persoonlijke problemen als medische problemen behandeld worden, risico’s tot ziekte worden, en dat schattingen over de omvang gemasseerd worden om zo de mogelijke markt zo groot mogelijk te maken.

Dat is precies wat er met de bipolaire stoornis gebeurd is. Reclame voor aripiprazol (merknaam Abilify) en quetiapine (merknaam Seroquel), twee middelen die zijn goedgekeurd voor bipolaire stoornis, zijn overal te vinden in tijdschriften, verkoopprogramma’s overdag op tv, en men ziet ze zelfs op telefooncellen. De anti-epileptica werden gebruikt als ‘stemmingsstabilisatoren’ en hier zien we hetzelfde. De genoemde middelen werden ontwikkeld tegen schizofrenie. Volgens bedrijfsinformatie werd Abilify in 2002 voor schizofrenie goedgekeurd en werden er tussen 2002 en 2005 meer dan 3,7 miljoen recepten voor uitgeschreven. Het oudere Seroquel dateert van 1997 en er werd in 2005 voor een bedrag van 2,8 miljard dollar van verkocht. Farmaceutische patenten gelden typisch voor zeven jaar, maar als er nieuwe indicaties kunnen worden gevonden kan het patent ettelijke jaren worden verlengd, wat goed is voor de winst. Dat was de strategie waarmee de makers van Seroquel in 2004 goedkeuring van de FDA kregen om er manie mee te behandelen, en in 2006 nog eens, maar dan voor depressie. De producenten van Abilify kregen in 2005 goedkeuring van de FDA voor ‘onderhoudsmedicatie’ van bipolaire patiënten.

Directe consumentenreclame tezamen met het onderbrengen van blijdschap en verdriet in de mildere ‘bipolaire’ categorieën hebben een situatie geschapen, waarin de farmabedrijven met vrucht ziekten konden uitventen en zo hun omzet oppeppen. De verkoop van receptplichtige geneesmiddelen maakt medische diagnoses noodzakelijk, dus de reclame suggereert potentiële klanten dat ze een ‘medische afwijking’ hebben, bijvoorbeeld een bipolaire. In de advertenties worden de klanten opgeroepen om zich op gevoelens, gedrag en ervaringen te concentreren die overeenstemmen met de geadverteerde kwaal. Er zijn ook instructieve websites (betaald door de geneesmiddelfabrikanten) met zelftests die zo in elkaar zitten dat degene die de test doet, bekent dat hij of zij symptomen heeft die met ‘bipolair’ overeenstemmen. De argeloze websitebezoeker wordt dan aangemoedigd de testresultaten af te drukken en ze te laten zien aan een arts die pillen kan voorschrijven. ‘The Mood Questionaire’ is een website die gewoon reclame is van AstraZeneca, de makers van Seroquel. De mensen die de test invullen krijgen de mededeling: ‘Ongeacht uw resultaten, adviseren we dat u ze afdrukt en ze bespreekt met een gekwalificeerde gezondheidszorgverlener die u een volledige evaluatie kan geven.’ (Cursivering toegevoegd.)

Wie bij de dokter komt met een printout en ongerustheid over bipolaire stoornis zal althans sommige dokters zo ver krijgen dat ze pillen voorschrijven. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat als ‘patiënten’ onaangekondigd dokters bezochten met klachten over aanpassingsmoeilijkheden, ze in 10 percent van de gevallen een recept meekregen. Maar als ze daarenboven ook nog een specifiek medicijn noemden, kregen ze in 55 percent van de gevallen een recept voor een antidepressivum mee (Kravits et al. 2005). Het is dus niet moeilijk om te raden wat er gebeurt als een patiënt bij de dokter komt met een uitdraai over bipolaire stoornis afkomstig van een farmabedrijf.

Bijwerkingen

Als je mensen pillen gaat geven wanneer ze blij of verdrieting zijn, dan heeft dat gevolgen. Antipsychotica die gebruikt worden bij bipolaire stoornis werken doordat ze de dopamine- en serotoninesystemen beïnvloeden. Dat zijn de neurotransmitters waarvan bekend is dat ze te maken hebben met geluksgevoel en initiatief nemen. Doordat die medicijnen daarmee interfereren, weigert tot wel 75 percent van de mensen om voorgeschreven antipsychotica in te nemen (Flora 2007, p. 113).

Vaak voorkomende bijwerkingen van Seroquel zijn: droge mond (44%), slaperigheid (34%), hoge triglyceridespiegels (23%), hoofdpijn (21%), geagiteerdheid (20%), duizeligheid (18%), hoog cholesterol (16%), zwakte, verstopping en vermoeidheid (allemaal 10%). Gebruikelijke bijwerkingen van Abilify zijn: hoofdpijn (30%), angst (20%), slapeloosheid (19%), misselijkheid (16%), verstopping (13%), overgeven (12%), duizeligheid (11%) (eMedTV). Er zijn nog veel meer bijwerkingen die in 2 tot 10 percent van de gevallen optreden, zoals gewichtstoename: die treedt by 6 percent van de Seroquelgebruikers en 6,8 percent van de Abilifygebruikers op. Gewichtstoename leidt vaak tot diabetes en zwaar overgewicht. Doordat de middelen het vermogen om plezier te voelen dempen en ook nog veel bijwerkingen hebben, blijft eten vaak als enige pleziertje over voor ‘bipolaire’ mensen.

Samenvattend, het verruimen en versoepelen van de criteria om mensen het etiket ‘bipolair’ op te plakken, samen met agressieve reclamecampagnes van farmabedrijven heeft tot gevolg dat miljoenen mensen te horen hebben gekregen dat ze een ernstige psychiatrische aandoening hebben. Deze misleide patiënten krijgen krachtige antipsychotische middelen, terwijl het in werkelijkheid gewone mensen zijn, die op een normale manier omgaan met alledaagse problemen.

Literatuur

Akiskalkal, H.S., M.L. Bourgeois, J. Angst, R. Post, H. Moller, en R. Hirschfeld (2000). Re-evaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders. Journal of Affective Disorders 59, p. S5–S30.
Akiskal, H.S., A.H. Djenderedjian, R.H. Rosenthal, en M.K. Khani (1977). Cyclothymic disorder: Validating criteria for inclusion in the bipolar affective group. American Journal of Psychiatry 134, p. 1227–1233.
Angst, J., A. Gamma, F. Benzaai, V. Ajdacic, D. Eich, en W. Rossler (2003). Toward a re-definition of subthreshold bipolarity: Epidemiology and proposed criteria for bipolar-II minor bipolar disorders and hypomania. Journal of Affective Disorders 73, p. 133–146.
Blader, J.C., and G.A. Carlson (2007). Increased rates of bipolar disorder diagnoses among U.S. child, adolescent, and adult populations, 1996–2004. Biological Psychiatry 62, p. 107–114.
Cade, J.F.J. (1949). Lithium salts in the treatment of psychotic excitement. Medical Journal of Australia 14, p. 349–352.
eMedTV (2008). Abilify Side Effects. http://bipolar-disorder.emedtv.com/abilify/abilify.html. Geraadpleegd 8-1-2008.
eMedTV (2008). Seroquel Side Effects. http://bipolar-disorder.emedtv.
com/seroquel/seroquel.html . Geraadpleegd 8-1-2008.
Flora, S.R. (2007). Taking America Off Drugs: Why Behavioral Therapy is More Effective for Treating ADHD, OCD, Depression, and other Psychological Problems. State University of New York Press. Albany, NY.
Flora, S.R. en M. Sellers (2003). ‘Premenstrual dysphoric disorder’ and ‘premenstrual syndrome’ myths. Skeptical Inquirer 27, p. 37–42.
Harris, M., S. Chandran, N. Chakraborty, en D. Healy (2005). The impact of mood stabilizers on bipolar disorder: The 1890s and 1990s compared. History of Psychiatry 16, p. 423–434.
Harrow, M., L.S. Grossman, T.H. Jobe, en E.S. Herbener (2005). Do Patients with schizophrenia ever show periods of recovery? A 15-year multi-follow-up study. Schizophrenia Bulletin 31, p. 723–734.
Harrow, M., en T.H. Jobe (2007). Factors involved in outcome and recovery in schizophrenia patients not on antipsychotic medications: a 15-year multifollow-up study. Journal of nervous and Mental Disease 195, p. 406–414.
Healy, D. (2006). The latest mania: Selling bipolar disorder, PloS Med3 4: e185.
Johnson, G., en S. Gershon (1999). Early North American research on lithium. Australian and New Zealand journal of Psychiatry 33, S48–S53.
Kravitz, R.L., R.M. Epstein, M.D. Feldman, et al. (2005). Influence of patients’ requests for direct-to-consumer advertised antidepressants. Journal of the American Medical Association 293, p.1995–2002.
Mitchell, P.H. (2006). Bipolar disorder 40 years ago: A critical period of transition. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 40, p.279–280.
Moreno, C., G. Laje, C. Blanco, et al. (2007). National trends in the outpatient diagnosis and treatment of bipolar disorder in youth. Archives of General Psychiatry 64, p.1032–1039.
Moynihan, R., I. Heath, and D. Henry (2002). Selling sickness: The pharmaceutical industry and disease mongering. British Medical Journal 324, p. 886–891.
Post, R.M., en S.R.B. Weiss (1989). Kindling and manic-depressive illness. In: Bolwig T.G. Bolwig and M.R. Trimble, editors. The clinical relevance of kindling. Londen: Wiley, p. 209–230.

 


Stephen Ray Flora is hoogleraar psychologie en gedragsanalist aan aan de Youngstown State University en auteur van een boek over dit onderwerp, en ook van Power of Reinforcement (2004). Sarah Elizabeth Bobby is promotiestudent psychologie aan dezelfde universiteit. Dit artikel is een vertaling van ‘The Bipolar Bamboozle’, dat eerder verscheen in Skeptical Inquirer, 32(5). In de nummers 33(1) en 33(2) verschenen uitgebreide reacties met naschriften van Flora en Bobby waarin ze benadrukken dat het vooral gaat om het enorme oprekken van de diagnoses in combinatie met publieksadvertenties voor de desbetreffende medicijnen.
© Stichting Skepsis. Het is niet toegestaan artikelen uit Skepter op andere websites over te nemen.



Het tijdschrift Skepter is een uitgave van de stichting Skepsis. U kunt het werk van de stichting steunen door donateur te worden of een abonnement te nemen.

Voor 4 euro ontvangt u de nieuwste Skepter als proefnummer. Meer informatie over een abonnement of donateurschap is te vinden op de aanmeldingspagina.


Nieuwste Skepter
NIEUWSTE SKEPTER

Naar de bovenkant